耐药以前的泌尿系统感染管理：解析十种抗菌药物应用现状

在诊疗故类似的病菌类改型之前，泌尿系病菌排名第四，引发所部分之一分之一 12.9%。泌尿系病菌大多局限于下尿路，除此以外肾胆、尿道胆，但也亦会引起胆和肾盂肾胆。泌尿控制系统病菌以病菌必需分界为社区获性和病房获性，二者的主要致病反转虫极少为革兰特征性杆反转虫。但随着耐毒药反转虫以前的来临，革兰特征性杆反转虫耐毒药不堪重负，同样是蓄积 AmpC 蛋白质和蓄积 ESBL 蛋白质的肠杆反转虫目细反转虫，蓄积锂青霉烯蛋白质的肠杆反转虫目细反转虫（CRE），以及多重耐毒药（MDR）的极少有些年来真单胞反转虫，为泌尿系病菌的用毒药毒抑药品选取造成困难。

2016 年 10 同月，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 刊发综述指出，耐毒药环境下更需加强对病变病菌部位全面诊疗评估，选取合适的给毒药副作用，给毒药必需和抗病菌疗程。

给毒药此前需提出异议和解决问题七个问题

1. 病变有否引发了泌尿系病菌？

2. 依据累及的器官，病菌部位为上尿路还是下尿路？

3. 病菌有否伴随泌尿生殖道的结构或功能异故常，该泌尿系病菌为一致性还认一致性？

4. 为了制定更合适的初始方面用毒药建议书，判断病菌的不堪重负往往如何？

5. 病变有否很强病菌耐毒药反转虫的高风险考量？

6. 依据不堪重负往往，病变不应在诊所还是住院治疗用毒药？

7. 影像学核对对诊疗和用毒药的价值有哪些？

解析用毒药选取的十种毒抑药品

恰当诊疗之后日后进行开端抗反转虫毒抑药品方面用毒药。非一致性肾胆初始方面用毒药举例来说选取较窄著者抗反转虫毒抑药品，而急性肾盂肾胆则举例来说有别于广著者抗反转虫毒抑药品作为开端方面用毒药选取，一旦获目标用毒药病原反转虫后日后启用降阶梯用毒药建议书。

泌尿系病菌的抗反转虫毒抑药品选取需多方面考量，除此以外抗反转虫著者、当地细反转虫耐毒药政治形势、合并疟疾（如肝功能不全、心肌不全）、毒抑药品过敏日本史，极少有期抗反转虫毒抑药品的沾染日本史、抗反转虫毒抑药品的确实以及在尿液之前的特有种浓度。

诊所泌尿系病菌病变的主要致病反转虫为脾埃希反转虫（64.9%），败血症致病反转虫（10.1%），未知反转杆反转虫（5%），粪肠球反转虫（4.1%）和极少有些年来真单胞反转虫（2.7%）。而住院治疗病变所检出致病反转虫和分之一比亦会有一定差别，主要涵盖脾埃希反转虫（48.9%），肠球反转虫分属（18%），败血症致病反转虫（14.5%），极少有些年来真单胞反转虫（9.6%），未知反转杆反转虫（6.4%），阴沟肠杆反转虫（4.6%），蓄积酸致病反转虫（2.5%）和其他如弗氏柠檬酸杆反转虫、目泽氏柠檬酸杆反转虫、蓄积气肠杆反转虫、库珀反转虫、粘质沙雷反转虫等。

据路透社，用毒药此前认识病变既往泌尿系病菌的恰当致病反转虫及依赖性可使初始抗反转虫毒抑药品选取准确所部由 32% 更高至 76%。此外，一旦细反转虫培养和毒药敏试制结果可行时，不应急于缩小初始方面用毒药建议书。广著者抗反转虫毒抑药品所造成的耐毒药反转虫选取阻碍，对耐毒药反转虫新消失是一个很重要角色。据路透社，分之一 25%～42% 的女同性恋急性肾胆病变可以自愈，在从未经过合适用毒药的病变之前，极少有分之一 2% 非一致性急性肾胆病变亦会进展为肾盂肾胆，这预示着下尿路病菌举例来说预后较高。

呋喃妥因

呋喃妥因长期保持着在非一致性肾胆方面用毒药之前的二线重要性。来自American 2003～2012 年的数据资料指出，诊所女同性恋病变之前脾埃希反转虫对呋喃妥因的的依赖性极少为 0.9%。但随着蓄积 ESBL 病原反转虫的减低，住院治疗病变之前呋喃妥因的耐毒药所部在减低。澳大利亚 2007～2013 年的数据资料指出，泌尿系病菌之前分立的蓄积 ESBL 脾埃希反转虫对呋喃妥因的一般来说性由 91% 增高至 83%，而阴沟肠杆反转虫、蓄积气肠杆反转虫、败血症致病反转虫和沙雷反转虫分属对呋喃妥因的耐毒药所部高达 20%-30%。蓄积生耐毒药的主要考量除此以外成人、病房获性病菌、对冠状动脉注射抗反转虫毒抑药品耐毒药如环丙沙星、以及细反转虫蓄积 ESBL 蛋白质等。

磷霉素

目此前有少数国家在广泛不应用磷霉素，车用剂改型除此以外冠状动脉注射磷霉素三丁胺醛和注射用磷霉素二钾。对于女同性恋急性非一致性肾胆，正因如此用毒药建议书是冠状动脉注射单剂磷霉素三丁胺醛散 3 g。生物体性病原反转虫对磷霉素的一般来说性一般来说保持稳定。来自澳大利亚 2010～2013 年的数据资料指出，生物体性分立的 868 例脾埃希反转虫之前有 99.4% 的反转虫株对磷霉感。即便对于除此以外蓄积 ESBL 细反转虫在内病房获性 MDR 细反转虫，仍有 94.5% 反转虫株对磷霉感。来自澳大利亚 2007～2013 年的数据资料指出，分之一有 95% 的蓄积 ESBL 脾埃希反转虫和 97% 的蓄积 AmpC 蛋白质脾埃希反转虫对磷霉感。与锂青霉烯类固醇来得，磷霉素对于耐毒药肠杆反转虫目细反转虫，同样是蓄积 ESBL 的脾埃希反转虫，确实极其，并且商品价格一般来说很低。

当然，仍有少数内陆地区共存磷霉素耐毒药减低态势。American波士顿 2010 年 1 同月～2013 年 6 同月 路透社看出，204 株生物体性分立 MDR 特征性杆反转虫之前，磷霉素耐毒药所部为 19.9%，而蓄积 ESBL 败血症致病反转虫对磷霉素耐毒药所部高达 32%。磷霉素耐毒药与 ESBL 蛋白质方面，其之前与蓄积 ESBL 脾埃希反转虫方面的两种 ESBL 蛋白质分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

七轮氧苄啶-制剂七轮噁唑（TMP/SMZ）

随着细反转虫依赖性减低，许多国家不必将 TMP/SMZ 作为诊所非一致性肾胆，一致性泌尿系病菌和急性肾盂肾胆的二线方面用毒药毒抑药品。American 2003～2012 年诊所孩童女同性恋泌尿系病菌病变之前，脾埃希反转虫对 TMP/SMZ 的耐毒药所部高达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 耐毒药所部高于 20% 的内陆地区，如果病变极少有期有 TMP/SMZ 或环丙沙星的沾染日本史，既往引发过蓄积 ESBL 脾埃希氏反转虫病菌，或者极少有期旅行到过 TMP/SMZ 耐毒药所部更高的内陆地区，该病变很难日后将 TMP/SMZ 作为方面用毒药建议书。目此前蓄积 ESBL 的脾埃希反转虫和败血症致病反转虫对 TMP/SMZ 的耐毒药所部多于 66%，蓄积 AmpC 蛋白质的脾埃希反转虫对 TMP/SMZ 的耐毒药所部高达 35%～40%，因此极少在毒药敏结果提示一般来说时才能广泛不应用 TMP/SMZ。

硫阿司匹和林

硫阿司匹和林类毒抑药品（诺硫沙星、环丙沙星和左边氧硫沙星）是用毒药非一致性肾胆的主干线用毒药毒抑药品，当耐毒药所部高于 10% 时，也可作为一致性泌尿系病菌和肾盂肾胆用毒药的选取之一。但对于生物体性的致病反转虫，无论是社区还是病房，硫阿司匹和林类毒抑药品的依赖性极少描绘出回升态势。American 2003～2012 年诊所孩童女同性恋泌尿系病菌统计注意到，脾埃希反转虫对于环丙沙星的依赖性从 3.6% 回升至 11.8%。而住院治疗病变的泌尿系病菌之前，脾埃希反转虫和极少有些年来真单胞反转虫对阿司匹和林类毒抑药品的耐毒药所部分别是 34.5% 和 34%，加勒比内陆地区住院治疗病变之前，极少有 7% 的蓄积 ESBL 的脾埃希反转虫和 18% 的蓄积 ESBL 的极少有些年来真单胞反转虫对环丙沙星一般来说。使硫阿司匹和林类毒抑药品耐毒药所部减低的影响考量除此以外致病反转虫蓄积 ESBL 蛋白质同样是 CTX-M-15 改型，尿路置管，院内病菌，居住于眼科机构，老龄化，孩童成人，有泌尿系病菌病日本史，既往有 TMP/SMZ、七轮硝唑和硫阿司匹和林类毒抑药品沾染日本史等。

咪唑反转虫素

从加勒比内陆地区的科学研究数据资料分析，咪唑曲松对大多数尿路病菌致病反转虫一般来说，因此可作为繁杂泌尿系病菌和急性肾盂肾胆初始方面用毒药选取毒抑药品。但来自长期眼科机构的病变，对于蓄积 AmpC 蛋白质和蓄积 ESBL 蛋白质细反转虫，咪唑曲松很强更高的耐毒药所部，不应则有于病房获性泌尿系病菌方面用毒药，同样是对于病情过重的肾盂肾胆或有耐毒药反转虫病菌高风险的病变。

咪唑他啶很强和咪唑曲松相极少有的抗反转虫活性，同样是针对真单胞反转虫分属，因此可以被用作一致性泌尿系病菌或急性肾盂肾胆的方面用毒药毒抑药品。

咪唑联赛杯芳基与咪唑他啶的抗反转虫活性相极少有，但对 AmpC 蛋白质的过氧化氢作用一般来说保持稳定，分之一有 96.6% 的蓄积 AmpC 蛋白质脾埃希反转虫对咪唑联赛杯芳基一般来说，因此可用作这类病原反转虫归因于繁杂泌尿系病菌或肾盂肾胆的用毒药选取。为了达到最大的抗反转虫活性，细反转虫 MIC 为 4～8 μg/mL 时，咪唑联赛杯芳基需给予更高副作用（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于咪唑联赛杯芳基可以迅速被分改型为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 蛋白质过氧化氢，蓄积 ESBL 蛋白质的脾埃希反转虫和蓄积 ESBL 蛋白质败血症致病反转虫对咪唑联赛杯芳基的一般来说所部极少为 53% 和 58%，因此咪唑联赛杯芳基不必方面运用于蓄积 ESBL 蛋白质的细反转虫病菌，同样是对于危重病变或细反转虫 MIC 多于 2 μg/mL 时。

当病变毒抑药品选取受限或从未可替代毒抑药品时，FDA 力荐用咪唑他啶-阿克普尔复合药品用毒药除此以外肾盂肾胆在内的一致性泌尿系病菌。阿克普尔是一种新改型二氮杂二环丁醇醇类，与经典电影的β咪唑抑药品不同，它不分属于β咪唑类毒抑药品，但对 A 类蛋白质（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类蛋白质（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类蛋白质（如 OXA-48）极少有较高的抗反转虫活性。因此，阿克普尔可理论上更高咪唑他啶对蓄积 AmpC 蛋白质和 ESBL 蛋白质的肠杆反转虫目细反转虫、咪唑他啶耐毒药的阴沟肠杆反转虫、蓄积 KPC 蛋白质的败血症致病反转虫以及多重耐毒药极少有些年来真单胞反转虫活性。

β咪唑类/β咪唑蛋白质抑药品

除非毒药敏提示一般来说，否则阿莫西和林和氨苄西和林不应尽量避免作为泌尿系病菌的方面用毒药。诊所孩童女同性恋非一致性肾胆病变脾埃希反转虫对氨苄西和林的耐毒药所部高达 41%，脾埃希反转虫、败血症致病反转虫和未知反转杆反转虫对阿莫西和林克拉维酸钾的耐毒药所部大致相同 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西和林克拉维酸钾是泌尿系病菌的主干线用毒药毒抑药品，但由于脾埃希反转虫对 TMP/SMZ 和硫阿司匹和林的耐毒药所部呈回升态势，也不断沦为肾胆用毒药的可选毒抑药品。2014 年，国家抗微生物毒抑药品一般来说性试制委员亦会引进非一致性泌尿系病菌用毒药之前阿莫西和林克拉维酸的毒药敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这解释了与环丙沙星来得，阿莫西和林克拉维酸钾在用毒药急性非一致性肾胆之前失败所部也在减低。

哌拉西和林他唑普尔是一种广著者抗反转虫毒抑药品，对肠杆反转虫目细反转虫和真单胞反转虫分属极少有较高的抗反转虫活性。是之前重度一致性泌尿系病菌和病房获性泌尿系病菌方面用毒药选取之一。

β咪唑/β咪唑蛋白质抑药品（BLBLIs）（阿莫西和林克拉维酸钾，哌拉西和林他唑普尔，氨苄西和林舒普尔，咪唑哌酮舒普尔和替卡西和林克拉维酸）在用毒药蓄积 ESBL 蛋白质细反转虫病菌之前共存非议。澳大利亚 2007~2013 年体内科学研究看出，蓄积 ESBL 脾埃希反转虫对阿莫西和林克拉维酸钾的一般来说所部为 33%，之前介所部为 55%。而在加勒比内陆地区，多于 80% 的蓄积 ESBL 脾埃希反转虫、极少有 100% 蓄积 ESBL 未知反转反转虫和 20%-30% 的蓄积 ESBL 败血症致病反转虫对哌拉西和林他唑普尔一般来说。

Vardakas 等刊发的控制系统评价结果指出，BLBLIs 与锂青霉烯类抗反转虫活性极其，可以作为蓄积 ESBL 肠杆反转虫同样是脾埃希反转虫的方面和目标用毒药。而已经有的科学研究看出，锂青霉烯类抗反转虫毒抑药品对蓄积 ESBL 蛋白质的肠杆反转虫目细反转虫归因于反转虫血症（分之一 20% 来源为泌尿系必需）优于哌拉西和林他唑普尔。可以断定的是，这些耐毒药反转虫可以通过蓄积生 AmpC 蛋白质、外排泵、细胞膜孔蛋白不足之处以及扭曲水杨酸结合蛋白靶位等方式减低哌拉西和林他唑普尔和阿莫西和林克拉维酸的依赖性。

总体而言，当恰当为一般来说的蓄积 ESBL 脾埃希反转虫归因于下尿路病菌时，阿莫西和林克拉维酸可以作为理论上的用毒药毒抑药品。当蓄积 ESBL 脾埃希反转虫对哌拉西和林他唑普尔的 MIC ≤ 16 mg/L 时，同样是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻之前度一致性尿路病菌的目标用毒药选取。更高哌拉西和林他唑普尔毒抑药品副作用或延长输注时间可以最佳化毒药代一气力学结果，增高病变死亡所部。但对于之前重度病菌，同样是 OXA-1/30 蛋白质方面的脾埃希反转虫或败血症致病反转虫方面病菌，亦会减低哌拉西和林和他唑普尔依赖性，不应尽量避免广泛不应用哌拉西和林他唑普尔钾。

锂青霉烯类

无论加勒比内陆地区还是国家，锂青霉烯类毒抑药品（培南西司他丁、美罗培南、基斯培南和厄他培南）对不蓄积 ESBL 的肠杆反转虫目细反转虫以及蓄积 ESBL 脾埃希反转虫保持着最强者的抗反转虫活性。锂青霉烯类毒抑药品对绝大多数蓄积 ESBL 蛋白质细反转虫一般来说，故常被力荐作为二线用毒药毒抑药品，同样对于有耐毒药反转虫病菌高风险的危重症病变。然而，随着细反转虫依赖性减低，锂青霉烯类毒抑药品对真单胞反转虫分属、蓄积 ESBL 的败血症致病氏反转虫及阴沟肠杆反转虫的一般来说性增高。来自American的一项有关极少有些年来真单胞反转虫依赖性科学研究结果看出，基斯培南、培南和美罗培南的耐毒药所部大致相同 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病变分立的极少有些年来真单胞反转虫耐毒药所部更高，对基斯培南、培南和美罗培南的耐毒药所部大致相同 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于锂青霉烯类毒抑药品沾染亦会造成耐毒药细反转虫定植或病菌，因此不应严谨受到限制该类毒抑药品使用，必要时不应停毒药或降班使用。

酰天冬氨酸类

酰天冬氨酸类毒抑药品几乎全部经肾脏十二指肠，尿毒药浓度高，是 FDA 力荐运用于泌尿系病菌毒抑药品，但受到肾刺激性、耳刺激性和细反转虫依赖性的受到限制。阿比比星对许多除此以外蓄积 ESBL 细反转虫，多重耐毒药真单胞反转虫和布洛克不一气杆反转虫等耐毒药革兰特征性杆反转虫理论上，可以方面用毒药一致性尿路病菌和急性肾盂肾胆。已经有科学研究看出，那些住院治疗病变泌尿系分立极少有些年来真单胞反转虫、咪唑他啶不一般来说的极少有些年来真单胞反转虫、美罗培南不一般来说的极少有些年来真单胞反转虫和布洛克不一气杆反转虫仍然对阿比比星一般来说，一般来说所部大致相同 98%、100%、94% 和 92%。

为了减轻肾刺激性，举例来说有别于阿比比星单副作用给毒药或联合其他抗反转虫毒抑药品（如氨苄西和林），并可以作为有耐毒药反转虫病菌高风险的一致性泌尿系病菌和急性肾盂肾胆的方面用毒药毒抑药品。而由于耐毒药所部高，庆大霉素或妥布霉素不在方面用毒药选取范围内。此外，随着细反转虫依赖性回升态势，酰天冬氨酸类耐毒药的革兰特征性杆反转虫，如院内获性蓄积 ESBL 脾埃希反转虫、蓄积 ESBL 败血症致病反转虫和布洛克不一气杆反转虫业已消失。

多粘反转虫素类

多粘反转虫素类毒抑药品除此以外多粘反转虫素 B 和多粘反转虫素 E，目此前在诊疗上故常作为用毒药锂青霉烯类耐毒药肠杆反转虫目细反转虫、多重耐毒药极少有些年来真单胞反转虫和布洛克不一气杆反转虫用毒药的就此一道防线。住院治疗病变泌尿系病菌所分立极少有些年来真单胞反转虫、咪唑他啶不一般来说的极少有些年来真单胞反转虫、美罗培南不一般来说的极少有些年来真单胞反转虫和布洛克不一气杆反转虫对多粘反转虫素的一般来说所部大致相同 98%、100%、97% 和 100%。用毒药一致性泌尿系病菌或急性肾盂肾胆举例来说有别于粘反转虫素冠状动脉必需给毒药，但当病变心肌不全时，很难有别于冠状动脉给毒药，膀胱显影（10万 IU 粘反转虫素溶解于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次显影，连续用毒药 3~7 天）可运用于多重耐毒药反转虫病菌的肾胆。多粘反转虫素仍保持着很低的耐毒药所部，但随着用毒药减低，耐毒药所部也业已减低，耐毒药功能是线粒体酪氨酸的性染色体等位基因。增高耐毒药引发致使用毒药失败的策略除此以外最佳化给毒药副作用、给毒药间隔和用毒药疗程，对于蓄积锂青霉烯蛋白质的败血症致病反转虫，MIC>1 mg，肌酐清除所部多于 80 mL/min 时可考虑联合用毒药。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素类固醇，是米诺环素的萘。由于替加环素极少极少经肾脏十二指肠，因此尿毒药浓度很低，并且容易消失耐毒药，不力荐故常规运用于泌尿系病菌。由于缺乏用毒药泌尿系病菌确实和确实数据资料，有别于高副作用给毒药（负重副作用 200~400 mg，维持副作用每天 100~200 mg）可运用于耐毒药反转虫用毒药的替代建议书。替加环素不力荐单毒药广泛不应用，故常运用于与其他理论上抗反转虫毒抑药品来进行的联合用毒药选取，除此以外锂青霉烯、粘反转虫素或酰天冬氨酸类。在重症病菌之前，替加环素的广泛不应用与传闻中死亡所部方面。

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编辑： 李晴